1 现代ICU起源

19世纪中叶，在战争期间，南丁格尔在手术室旁设立手术后病人恢复病房，被认为是ICU的起源。1923年，Dandv在Hopk1n、医院建立神经外科病房，在第二次世界大战前，Dandv和Gush1ng建立起第一个24 h管理的术后恢复病房。20世纪20至50年代脊髓灰质炎流行席卷世界，包括美国和欧洲利用较大的空间建立能够容纳较多病人的抢救单位，给患者应用铁肺和手动通气，包括麻醉科、内科和外科医生组成多学科的专家队伍，这是现代ICU的最早尝试。丹麦哥木哈根麻醉医生Bjorn 1bsen,1953年首次通过气管切开气管插管进行正压通气，1953年被公认为现代ICU元年。1960年，Max  Harrv  We1l在美国南加州大学医学中心率先建立4张床的ICU，首次建立心、肺等脏器生命指标监护的医疗体系，建立专业的ICU团队，被公认为现代ICU之父。

2 美国PCCM发展史

呼吸医学起源于结核病的治疗，因此，呼吸专业兴起于结核病流行时期。20世纪40年代以后，由于有效的抗生素接连出现，结核病得到控制，患者人数迅速减少，这是呼吸医学经历的第一次事关学科生存的冲击。其后，肺功能检查以及气管镜等技术的发展使呼吸专业保持旺盛的生命力，专业业务范围趋于稳定，直到危重医学出现。20世纪80年代开始，危重症医学在美国进入快车道，从业人员供不应求，这是呼吸医学遭受的第二次冲击。20世纪80年代，美国胸科学会(ATS)提出学科的生存和发展与危重症医学息息相关，井于1995年发表官方声明，美国PCCM执业医生应为所有内科ICU患者提供服务。

20世纪80年代，当美国危重症医学与ICU业务开始正式起步时，CCM医生应该经历什么培训，具备什么资质属于一个探索性的问题，因为此前史上从来没有这一专科。美国内科、麻醉科、急诊科与外科几个不同领域的学会在洛杉矶举行联合集会，大家一致认为，CCM应该是一个亚专科，受培训的医生必须已经完成专科(内科、外科、急诊科或是麻醉科)住院医师阶段的培训才能进入CCM亚专科阶段培训。因为各专科住院医师阶段的培训时程不等(内科3年、外科5年、麻醉科与急诊科4年)，对入学标准无法达成一致意见，最后决定由各专科学会各自举办自己的CCM亚专科培训，学制订为2年。内科学会注意到CCM内容与呼吸科高度重叠，因此决定只要另加1年，培训人员即可获得呼吸疾病(PM)与CCM双重认证，三年可以获得PM与CCM双重认证的PCCM培训项目由此诞生。据统计，美国内科ICU医疗工作内科与呼吸危重症两方面的治疗处理占78%左右，来自大内科的PCCM专业背景优势自然明显。由于美国政府不直接参与医院与医学分科具体事项，所以，如今PCCM成为危重症医学的主导力量是一个自然形成的结果，人为政策十预成分很小。另外，美国ICU拥有权在医院，而不在科室，医生和医院是合同关系，没有所谓占地盘的现象。以处理内科情况为主要支柱之一的ICU业务对于已完成内科住院医师训练的PCCM学员属于驾轻就熟，可以保证顺利地衔接到CCM与PM亚专科培训内容。据统计，2014至2015年美国参加PCCM培训的成员占参加成人危重症医学培训人数的72.8%，美国PCCM一枝独秀自是必然。

3 中国危重症医学的发展历史

20世纪70年代以前，中国没有真正意义上的重症监护室，呼吸衰竭患者的救治基木上是在少数医院采用简易人工呼吸器或麻醉用呼吸机进行，多数医院不能常规开展机械通气进行较长时间的生命支持治疗。与西方国家一样，国内呼吸科早期大多起步于诊治结核。20世纪50年代开始，呼吸科逐渐独立，重点转向诊治慢性支气管炎、慢阻肺、肺炎等疾病，经常面对呼吸衰竭患者。20世纪70年代起，上海中山医院、解放军总医院、广州呼吸疾病研究所等开始建立比较简单的ICU和系统引进呼吸机治疗呼吸衰竭。应该说，中国现代ICU的建立真正起源于20世纪80年代:①1982年:北京协和医院成立加强医疗科，重点收治外科术后患者，起步初始为外科ICU; 2020世纪80年代初:上海中山医院、广州呼吸病研究所、解放军总医院、北京朝阳医院等成立了独立医疗单元、全天候运行的RICU。应该说，国内现代ICU的起源是两条路:以外科ICU起源的和以呼吸ICU起源的，殊途同归。2003年的SARS以及2008年汝川地震等事件，大大促进了国内ICU的发展。

我们应该铭记这些为中国现代ICU发展作出压大贡献的前辈们:上海中山医院李华德教授(1978年出版了中国现代史上第一部机械通气专著)、陈德昌教授(创立了协和医院第一个ICU，中国外科ICU之父)、翁心植院士(中国肺心病防治的创始人之一，建立了中国最早的RICU之一)、钟南山院士(20世纪80年代初建立了RICU，中国现代医学史上注定要载入史册的医生)、刘又宁教授(20世纪80年代初建立了RICU ,井在1990年出版了中国影响最大的机械通气专著，被认为是影响几代人的权威著作)。我们也应记得提出“中国呼吸与危重症应捆绑式发展”理念的王辰院士，早在2000年王辰院士就多方呼吁呼吸与危重症医学相结合的重要性，井在中华结核和呼吸杂志发表了“呼吸内科医师应对我国危重症医学的发展承担重要责任”的述评，井全力推动，方有今天的局面。我也深刻体会到:学科的引领人物确实需要有长远的眼光，引导学科发展的米来。

4 中国呼吸病学发展过程

呼吸学科是国内建立与发展最早的医学专科之一。回首过去近一个世纪的发展历程，学科大致经历了三个发展阶段。第一阶段为肺结核防治阶段(20世纪初至60年代末):主要任务是肺结核防治，此间形成了呼吸学科的雏形。国内许多呼吸科即脱胎于结核科或与结核科有着密切的历史联系。第二阶段为肺心病防治阶段(20世纪70年代初至90年代中期):这一阶段成立了全国和各大区和各省(区市)的肺心病防治协作组，重点开展对慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的防治研究。此间在全国范围内逐步建立开展了呼吸疾病诊疗的技术体系，如肺功能、血气分析、机械通气、支气管镜等。各医院先后在内科中建立起呼吸专业组，后又设立独立的呼吸科。在肺心病防治工作中，对肺心病急性发作合井肺性脑病重症患者的治疗，催生了最初的重症监护医疗单元的建立。第三阶段为现代呼吸病学阶段(20世纪90年代中期至今):全方位开展各种呼吸疾病的防治研究，与国际呼吸学科发展趋势相呼应，呼吸病学与危重症医学的捆绑式、交融式发展成为其主要特征。在这一阶段，许多呼吸科建立了呼吸重症监护治疗病房(RICU)或内科重症监护治疗病房(MICU ) ,客观上形成了呼吸与危重症医学专科(PCCM)的初步格局。与此同时，危重症医学在国内被作为“独立”的“二级学科”，在过去10余年里发展迅速，成为一支重要的临床力量。需要正确面对的是，目前国内呼吸与危重症医学科和综合的“重症医学科”在内科危重症医疗中存在业务重叠和交又，因多种原因形成各自的发展理念。如何定位、交融、共同发展成为呼吸病学与危重症医学两个学科需要认真考虑的问题。

5 国内PCCM体系的建立和医生的培养

虽然国内呼吸病学领域早在20世纪70年代起就有了PCCM体制的雏形，80年代起进入快速发展期，而且目前国内大部分三级甲等教学医院均设置有RICU,1/3-1/2的大医院呼吸科已更名为呼吸与危重症医学科。但是，国内PCCM的发展还有诸多需要迅速加强的地方。首先，作为行政与学科带头人，科室领导一定要认识到PCCM是呼吸科的主要发展方向，是现代呼吸病学的基木格局，已经形成内科专业( spec1alty)下一个极为重要的专科(sub-spec1alty )，科室名称亦应作相应更改。其次，必须积极借鉴国际经验和根据我国情况，迅速建立PCCM专科医师培养体系。国家卫生计生委近期将出台《关于建立专科医师规范化培训制度的指导意见》，呼吸医师必须抓住这一历史性机遇，动员住院医师选择PCCM专科，坚定地推动PCCM专科医师培训，形成学科发展的人才基础。再次，呼吸医师必须开拓视野，积极学习以脏器监测和支持技术为代表的危重症医学知识，如血液动力学检测、连续肾脏替代治疗(CRRT)、液体管理、营养支持治疗等，井在临床实践中积极应用，提高在危重症领域的能力和水平。

目前，我国尚米建立起成熟的PCCM培训体系。2013年，在王辰大夫的倡议和推动下，中华医学会呼吸病分会(CTS)和美国胸科医师学院(ACCP)联合发起、借鉴美国著名医院PCCM培训的成功经验，井结合中国的“5+3+X”医学教育和培训体系，着手建立中国的PCCM培训体系。初步选择了8家医院依照国际经验进行PCCM培训。PCCM专科培训时间是3年左右，包括呼吸普通病房轮转，呼吸内镜操作(气管镜、胸腔镜等)，肺功能检查，内科ICU，内科ICU之外的其他ICU(包括SICU、麻醉科ICU ,其他专科ICU等)，呼吸专科门诊，其他自选临床轮转，临床科研时间等。随国家专科医师规范化培训制度的建立，关于专科培训基地认定、培训生招录、培训内容与标准、师资、过程考核与结业考核(含操作与理论两部分)，证书发放等问题将作统一政策安排。

建立PCCM专科是我国呼吸病学、危重症医学和医学事业发展的需要，是广大患者的利益、性命所系。每一位中国呼吸界的同道都有责任和义务为PCCM专科的建立和发展贡献自己的一份力量。时不我待，让我们凝心聚力，共成大业!