主动脉球囊反搏(infra-aortic ballon pump , IABP )是将球囊置人患者主动脉的部位，在心室舒张早期对球囊进行充气，使主动脉舒张压上升，增加冠状动脉灌注。在心脏收缩期前，气囊排气，主动脉压力降低，降低心脏后负荷，减少心脏做功，从而改善心功能。近年来，危重冠心病患者行不停跳冠状动脉搭桥术(off-pump coronary aortic bypass grafting, OPCABP)的比例日渐增多。患者术前常伴有心功能不全、冠脉多支病变、术中心肌灌注性损伤、血管通畅不足等都可能导致低心排综合征[u。而在IABP支持下施行OPCABG术可以使受损的心肌得以恢复，提高手术安全性。虽然IABP能有效提高生存率，但国内外仍有相关报道[z-3}指出，其应用后病死率在30. 0%一61.5%。通过简单随机抽样法抽取我科2012年12月至2015年8月在IABP支持下行OPCABG手术的重症冠心病患者13例，分析其常见并发症，并总结相关护理对策，以提高IABP的临床应用效果。
1 资料与方法
1. 1一般资料
本组患者13例，其中男性9例，女性4例;年龄47一75岁，平均(64. 38 1 8. 86)岁;体质量51 } 78 kg，平均(62. 92 1 7. 78 ) kg;均为重症患者，大部分合并冠心病的危险因素，其中合并高血压病4例，合并糖尿病3例，合并高血脂5例，吸烟史4例;心功能Killip分级111级6例，W级7例;搭桥2一4根。
1.2方法
全组经皮穿刺股动脉途径置人主动脉球囊反搏导管，在降主动脉内置人气囊，另一端接反搏仪器，触发模式采用心电触发，按1:1反搏。心室舒张时球囊立即充气，增加冠状动脉灌注压。心室收缩时气囊快速排气，降低心脏后负荷及射血阻力，改善心功能。置人后观察反博效果，若患者血压上升心率减慢，组织灌注改善，反搏压)收缩压+(10 } 20 mmHg )，血管活性药物用量较放置前减少等视为反搏有效。本组患者在IABP支持下完成OPCABG术，手术完毕携带IABP仪器进人ICU进行监护，待血流动力学稳定后，将反搏比例由1: 1降至1:2，后逐渐降至1:4，在30 min内拔出IABP导管，股动脉穿刺点处压迫30 min，加压包扎6h，并制动患肢24 h。整个置管期间，对患者进行严密观察，详细记录护理措施，对出现的并发症进行统计。
1. 3观察指标
①血管并发症:足背动脉搏动减弱或消失，穿刺侧肢体出现苍白、发凉、水肿等下肢缺血、栓塞的症状;穿刺处周围皮下血肿、渗血;导管连接处渗血及全身出血倾向。②感染:体温高，白细胞增高，穿刺处红肿，有脓性分泌物，有肺部感染征象等。③球囊导管管腔堵塞:反搏仪监测界面显示压力低平或消失，中心管腔无法抽到回血。④球囊破裂:球囊导管内血液反流，反搏仪持续报警。⑤腰背部疼痛。⑥压疮:骸尾部、足跟等部位压红、破溃。
2结果
IABP置管3一5 d，出现血管井发症2例(15.4%)，腰背部疼痛6例(46.2%)，无感染、球囊导管管腔堵塞及压疮等并发症的发生。
3并发症的原因分析及护理
3. 1血管并发症
IABP血管并发症的危险因素包括长时间IABP治疗、糖尿病、高血压病、吸烟等。合并糖尿病易出现感染、切口不易愈合;吸烟易并发肺部感染及低氧血症，严重影响患者预后。本组大部分患者具有以上危险因素。
3.1.1出血、血肿
凝血功能障碍、置管损伤血管、肝素化等因素，损坏血液中的血小板和红细胞。护理过程中，应密切观察穿刺部位有无血肿、渗血，以及是否出现血尿、便血、牙跟渗血等全身出血倾向。在使用IABP的过程中，常规使用0. 9 %氯化钠溶液500 mL +肝素12 500 U，利用加压袋以3一5 mL/h的速度冲洗球囊导管，防止血栓形成。同时应控制激活全血凝固时间(activated clotting time of whole blood , ACT)在120一180 s，根据ACT值调整肝素用量，在抗凝期间注意有无出血的发生。对心包、纵隔及胸腔引流管内引流液的颜色、性质、量也应密切观察。本组有2例患者肌内注射后血肿，经冷敷及长时间压迫，血肿局限。
3. 1. 2缺血、栓塞
动脉粥样硬化斑块、球囊导管直径及位置不适宜、低血压等对远端肢体血流存在直接影响，可能导致下肢动脉、肾动脉栓塞等，有文献[a}指出，5%一10%的患者可能发生股动脉血栓或栓塞。患者术毕返回ICU后，①下肢动脉:密切监测下肢足背动脉搏动情况、皮肤的颜色、温度等，警惕下肢缺血及栓塞的发生。清醒患者询问有无下肢疼痛，观察有无肿胀并与对侧肢体进行比较。一旦发生下肢动脉栓塞，应立即拔出球囊导管，遵医嘱进行抗凝、溶栓等处理。②‘肾动脉:排尿功能是反映循环的敏感指标[51，应密切观察并记录每小时尿量，保持尿量>1 mL·kg，如果尿比重低，尿量少，提示可能发生肾动脉栓塞、肾动脉缺血。因此，一旦X线摄片提示气囊位置低，有压迫肾动脉可能，应立即调整位置。③锁骨下动脉:如果两侧上肢的术后血压较术前明显降低，放置IABP侧肢体挠动脉搏动减弱，应及时通知医生，警惕球囊位置过高引起堵塞。
3. 2感染
穿刺点渗血、缺乏无菌操作观念、年龄大免疫力低下、长期卧床、循环淤血等情况均易出现感染。①穿刺部位感染:应严格无菌操作，穿刺部位的敷料每日更换，保持局部清洁干燥，严密观察穿刺点有无红肿、渗液。②肺部感染:气管插管患者2}6h行口腔冲洗1次，应用震动排痰仪加强肺部体疗;拔出气管插管后，做好口腔护理、雾化吸人，指导患者有效咳痰，预防肺部感染;补充足够的热量和蛋白质，加强营养，增强患者抵抗力.几若患者出现严重的感染征象，应进行血培养，遵医嘱给予抗菌药物控制感染，但应避免大量使用多种抗菌药物，造成患者菌群失调，加重感染。冠心病患者常合并糖尿病，糖尿病胰岛素依赖患者IABP置管后感染发生率比非糖尿病患者高，所以应加强合并糖尿病患者的护理。本组患者未发生感染并发症。
3. 3球囊导管管腔堵塞
球囊导管冲洗不充分或未按规定时间冲管，以及放置球囊侧肢体过度弯曲，易出现导管堵塞。护理过程中，应每30一60 min予肝素钠溶液冲洗中央管腔，密切观察动脉压力的波形，是否低平或消失。如果压力波形低平，中心管腔无法抽到回血，考虑有堵塞可能，不可强行冲管，以免栓子进人主动脉，应停止使用中央管腔，禁止从中心管腔抽血。同时术侧肢体避免过度弯曲，导致导管弯折。
3. 4球囊破裂
原因包括动脉粥样钙化的斑块或严重钙化的主动脉壁与球囊之间机械性磨损，患者因活动受限烦躁不安引起球囊内压增高，以及球囊质量等因素。球囊破裂是IABP治疗非常罕见且严重的并发症，一旦发现球囊内有血液反流、反搏仪持续报警、反搏波形消失，应考虑球囊破裂，及时报告医生。一旦确认破裂，立即停止反搏，将患者床头降低300，预防氦气进人脑部引起栓塞，并在30 min内拔出导管。球囊破裂后氦气将迅速与血液反应形成血凝块，血管内血栓滞留导致球囊拔出困难，会严重威胁患者生命。所以，当出现球囊破裂的证据时应立即协助医生拔出或更换球囊。本组无患者发生球囊破裂并发症。
3. 5腰背部疼痛
患者应用IABP辅助治疗期间，要求肢体制动，翻身活动时置管侧肢体不应超过300，易出现下肢麻木、腰背部酸痛，产生焦虑、恐惧的情绪，出现心率增快，血压升高，不利患者桥血管的血流灌注，影响心功能的恢复。当患者出现腰背部疼痛的临床表现，及时通知医生，不能耐受患者遵医嘱给予止痛药物，并给予腰背部按摩;加强基础护理，保持床单清洁舒适，病房安静，以利患者体息和睡眠;鼓励患者在适当的范围内活动;术前做好IABP相关知识讲解，提高患者配合治疗的依从性。本组6例患者主诉腰背部疼痛，均给予腰背部按摩，适度更换体位或遵医嘱应用止痛药后缓解。
3. 6压疮
IABP辅助期间要求放置侧肢体制动，卧床时间相对较长，导致局部组织缺血缺氧，易出现压疮。护理重在预防，应减轻局部压力和剪切力，定时按摩骸尾部、肘部、足跟等部位，同时保持皮肤清洁干燥。本组1例患者骸尾部皮肤出现轻度压红，经及时处理后恢复，未导致压疮。
讨论
IABP是全球应用最广泛的辅助装置之一，适用于抢救心源性体克，不稳定心绞痛药物治疗无效，顽固性快速室性心律失常，辅助经皮冠状动脉介人治疗高危冠脉综合征，以及危重症心血管病患者心脏手术等。危重冠心病患者，术前常伴有心肌梗死、室性心率失常、心功能不全、冠脉多支病变、射血分数低等情况，通过IABP辅助下完成OPCABG术，能增加舒张期冠状动脉血流量，改善心输出量，增加心肌氧供量，使心功能得到恢复，提高了疗效和手术安全性。通过对本组13例患者的总结分析，IABP治疗期间会伴随一系列并发症，如出血、下肢缺血、感染等，特别是栓塞风险。球囊导管置人后立即床旁X线摄片，了解导管位置以便及时调整，床头不宜抬高超过300，以避免导管打折。及时纠正酸碱平衡紊乱，预防心律失常，做好舒适护理与心理护理，避免患者不配合导致导管移位。ICU护理人员在IABP治疗过程中占有非常重要的地位，系统化的护理措施，对减少IABP并发症的发生有重要意义，准确有效的护理能明显改善手术预后。另外，应加强理论知识、操作技能和护理技能的培训，了解IABP工作原理，熟悉报警原因及工作中常见的并发症和不良反应，通过细致的观察和护理，做到早发现、早报告、早处理，使患者顺利度过危险期，降低病死率。
