药品的不合理使用和药品费用过快增长是当前医保基金支付压力过大和群众看病贵的重要原因之一，为了取消药品价格天花板，制定合理的医疗支付方式，通过市场行为引导药品价格形成，我国取消了药品政府定价。在此背景下，发挥好药品费用的支付方一一医疗保险的作用，制定科学的医保药品支付政策，是解决未来药品价格补偿问题的重要措施。目前，国际上关于医保支付标准的使用和研究相对广泛，而我国医保药品支付标准尚未建立，实践中还存在一些函待解决的问题。建立科学的医保药品支付标准需要在明确药品管理政策背景基础上，厘清医保药品支付标准对药价影响的机制，结合当前我国的实践为建立医保支付标准提供对策建议。

1我国医保药品支付标准提出的背景    

医保药品支付标准的提出和建立与我国药品价格管理政策的发展和变化密切相关。改革开放以来，国家不断加强对药品的管理，并于1996年由国家计委发布了《药品价格管理暂行办法》(计价管〔1996) 1590号)，明确各级政府价格管理部门是药品价格的主管机关，并规定生产、经营具有垄断性的药品，临床应用面广、量大的少数基本治疗药品、预防制品和一类精神药品、一类麻醉药品和避孕药具等特殊药品实行政府定价和政府指导价。这一政策的出台标志着政府主导药品价格的开始。2000年，国家计委又分别印发了《关于改革药品价格管理的意见》(计价格〔2000) 961号)和《药品政府定价办法》(计价格〔2000)2142号)的通知，进一步提出列入国家基本医疗保险药品目录的药品和生产经营具有垄断性的少量特殊药品采取政府定价，并由价格主管部门制定最高零售价格。政府定价政策一直延续到新医改期间，2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。政府定价政策是影响我国药品价格的主要政策，是特定时期进行药价管理的重要举措，但是长期以来，政府定价的弊端也日益凸显，政府对药品市场的监管不够、政府管制中自身存在的失灵问题、最高限价的政策未真正发挥限制价格的作用，药品价格居高不下，药品费用占医药费用的比例逐步提升，患者和医保的负担沉重，药品价格的形成机制函需改革。    十八届三中全会提出使市场在资源配置中起决定性作用和更好地发挥政府作用，为贯彻这一精神，合理引导药品价格形成，国家各部门开展了药品定价制度改革的探索。2015年4月，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源与社会保障部等部门制定了《推进药品价格改革的意见》(发改价格〔2000) 904号)，规定除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品的政府定价，医保部门要会同有关部门，在调查药品实际市场交易价格基础上，综合考虑医保基金和患者承受能力等因素制定医保药品支付标准。这一政策引起了社会的广泛关注，一部分人担忧药品价格会不会因为失去了“最高限价”的约束而失去控制，进而无限上涨，医保药品支付标准的出现正是引导药品价格合理形成的重要机制，也是取消政府最高限价政策后规范药品价格市场的重要措施。    

我国医保药品支付标准的提出与当前药品定价机制的转变具有密切关系，但医保支付标准在国际上并不是一个陌生的概念。很多国家都面临着药品费用的快速增长，纷纷尝试各种方式控制费用增长，德国最早建立的参考价(referencepricing)制度吸引了多个国家的关注。德国药品价格改革的重点并没有围绕市场准入过程中的生产价格进行调整，而是针对可分组的药品建立最大补偿额度，即参考价，根据联邦联合委员会的标准对药品进行分组，然后对不同组的药品规定报销“门槛”。吮989年德国《药物参考价格体系法案》出台，开始实行参考价体系，参考价制度主要是针对法定医疗保险覆盖的药品，当消费者需要使用高于参考价的药品时，必须为超出部分买单。这一措施对药品生产者定价产生一定压力，同时激励医师开具处方，对控制药品费用增长发挥了积极作用。自德国建立参考价以来，许多国家将其作为控制药品消费的一种策略，澳大利亚、荷兰、新西兰、瑞典、芬兰、加拿大、意大利等纷纷建立了参考价制度。

国外的药品参考价即本文的医保药品支付标准，我国的医保药品支付标准政策正在探索中，学界对其看法不一。按照相关部门的医改任务表，我国医保药品支付标准应该在2015年下半年完成，但至今仍未出台，其主要原因是各部门在医保支付标准的确定方面存在分歧，对医保支付标准的认识和建立适应我国医改发展的医保支付标准的研究有待进一步深化。

2医保药品支付标准的作用机理    

国际上控制药品费用增长的路径主要有两种:一种是从供给者的角度，控制药品销售价格，如减价或折扣，实行政府定价、政府许可价、价格调整等;另一种是从需求者角度，通过改革公共保险计划和调整补偿机制引导需方行为，控制药品需求数量和价格。医保药品支付标准是医保基金支付医保目录内药品的标准，是根据一定的标准对药品进行归类，对每一类药品规定固定的、可由医疗保险报销的价格。医保药品支付标准不是一个定价系统，而是一种补偿机制，是通过调整医保补偿水平、减少患者对高价药品的需求和刺激药品生产者主动降价来实现对药品费用的控制。    

医保药品支付标准的建立对控制药价虚高、引导药价走向合理化具有重要作用。首先，医保支付标准的建立是实现医疗保险控制药品费用的重要措施。过去通过政府制定最高限价对药品价格进行控制的方式，使药品市场出现“劣币驱逐良币”的现象，即那些生产条件和药品质量较差的企业通过过度竞争和恶性竞争推销药品导致质量较好的药品无法与之正常竞争的现象。取消药品政府定价后在成熟的市场环境下，药品可以直接通过市场调节形成合理价格，但在不成熟的市场化环境下，药品实际交易价格还要通过招标采购和医疗保险支付来控制。从我国的现实情况来看，药品生产企业数量众多、规模参差不齐，质量的监控还不够完善，药品市场信息的传播滞后，放开政府定价后，如果没有合理的引导机制，很可能出现药品市场混乱、药价攀升、管控失灵问题。因此，医疗保险作为付费方在药品价格的形成中发挥引导作用。    

医疗保险是医疗消费的支付方，对药品的市场价格有很强的影响力和约束力。Cial医疗保险一边连接患者，另一边连接医疗机构，既承担着为患者核算、收缴和管理医保费用的责任，也承担着为医疗机构支付保费、实施补偿的义务，但医疗保险也有决定为谁支付、支付多少和何时支付的权利。Cisl同时，《国家基本医疗保险药品目录》是医保支付保费的依据，只有进入到目录内的药品才可能获得费用的补偿，其目的是通过医保控制药品费用，即为了提高销量，药品生产商或批发商必须尽可能提高产品质量、降低药品价格。因此，医保药品目录是药品能否获得补偿的“门槛”，而支付标准则决定着获得补偿的多少。医疗保险作为药品费用的支付方，通过制定科学的药品支付政策，减少药品不合理使用，抑制药品费用过快上涨，减轻医保基金支付压力和群众看病就医负担。